Sursa: sanatate24.ro
În ultimele două decenii, oncologia hepato-biliară a evoluat spectaculos, transformându-se dintr-o zonă a medicinei dominate de limitări terapeutice într-un domeniu de vârf al chirurgiei moderne. Ficatul, căile biliare și pancreasul formează un ansamblu funcțional esențial, dar și unul dintre cele mai complexe spații anatomice din corpul uman. Tumorile care afectează această regiune pun la încercare nu doar cunoștințele chirurgicale, ci și capacitatea de integrare multidisciplinară a întregului sistem medical.
În România, progresele din chirurgia hepato-biliară au fost accelerate de apariția unor centre de excelență și de specialiști cu experiență vastă în tratamentul oncologic complex. Unul dintre aceștia este Conf. Univ. Dr. Florin Graur, reputat chirurg clujean, recunoscut pentru competențele sale în chirurgia oncologică și hepato-biliară, cu peste 10.000 de intervenții chirurgicale la activ și o activitate științifică susținută.
Complexitatea regiunii hepato-biliare – între anatomie și provocare chirurgicală
Sistemul hepato-biliar, format din ficat, vezica biliară și arborele biliar intra- și extrahepatic, este o rețea de canale, vase și structuri parenchimatoase care lucrează în sincron pentru a metaboliza, detoxifica și distribui substanțele esențiale organismului.
Această complexitate devine însă și principala dificultate atunci când apar tumori. Fiecare milimetru de țesut hepatic este străbătut de vase fine și canale biliare, iar o intervenție chirurgicală necesită precizie absolută pentru a evita hemoragii, fistule biliare sau insuficiență hepatică postoperatorie.
În plus, ficatul are o particularitate unică: capacitatea de regenerare. Această proprietate permite chirurgilor experimentați să efectueze rezecții parțiale sau lobectomii majore, cu condiția ca parenchimul rămas să fie funcțional. Tocmai acest echilibru între agresivitatea chirurgicală și conservarea funcției hepatice diferențiază chirurgia hepato-biliară de orice alt domeniu.
Tipurile principale de neoplazii hepato-biliare
Carcinomul hepatocelular (HCC)
HCC este cea mai frecventă formă de cancer hepatic primar, responsabilă de peste 80% dintre tumorile maligne hepatice. Se dezvoltă, în general, pe un fond de ciroză, hepatită virală cronică (B sau C), steatohepatită non-alcoolică sau expunere la aflatoxine.
Diagnosticarea precoce rămâne rară, deoarece simptomatologia este nespecifică – oboseală, disconfort abdominal, scădere ponderală. Screeningul ecografic periodic la pacienții cu risc crescut (ciroză, hepatită cronică) este, așadar, esențial.
Tratamentul curativ este chirurgical – prin rezecție hepatică sau, în cazuri selectate, transplant hepatic. În stadiile intermediare se folosesc metode loco-regionale (ablație prin radiofrecvență, chemoembolizare, radioembolizare cu Y-90), iar în formele avansate se recurge la imunoterapie și terapii țintite (inhibitori de tirozin-kinază, anticorpi monoclonali).
Colangiocarcinomul
Cancerul căilor biliare, deși mai rar, are o agresivitate remarcabilă. Poate fi intrahepatic, perihilar (tumora Klatskin) sau extrahepatic distal. Etiologia include colangitele cronice, infecțiile parazitare (Clonorchis sinensis), anomaliile congenitale biliare și inflamațiile cronice.
Simptomul cardinal este icterul obstructiv, asociat frecvent cu prurit și urină hipercromă. Diagnosticul se bazează pe imagistică de înaltă rezoluție (RMN, MRCP, CT cu contrast), completată de markeri serici precum CA 19-9 și CEA.
Rezectabilitatea este stabilită în funcție de extensia tumorală și invazia vasculară. Chirurgia de curățare oncologică implică, de regulă, hepatectomie parțială, excizie biliară și reconstrucție bilio-digestivă (hepaticojejunostomie). În formele avansate, terapia multimodală – chimioterapie neoadjuvantă și stentare biliară – poate permite ulterior o rezecție curativă.
Carcinomul veziculei biliare
Este o entitate rară, dar adesea descoperită accidental, în cursul unei colecistectomii pentru litiază biliară. Dacă leziunea este limitată la mucoasă, prognosticul este excelent; însă în formele invazive, cu extensie la ficat sau căile biliare, este necesară o rezecție hepatică segmentară asociată cu limfadenectomie regională.
Metastazele hepatice
Ficatul este sediul preferat al metastazelor viscerale, în special din cancerul colorectal, gastric, pancreatic sau mamar. Chirurgia metastazelor hepatice – atunci când sunt izolate și rezecabile – a devenit o armă terapeutică de prim rang. Rezecțiile segmentare, ablațiile și, uneori, transplantul hepatic selectiv pot prelungi semnificativ supraviețuirea.
Diagnosticul modern – între imagistică de înaltă performanță și analiză moleculară
Progresul imagisticii a revoluționat diagnosticul hepato-biliar. Tomografia computerizată multidetector, RMN-ul cu secvențe hepatobiliare (T2, DWI, hepatospecific), PET-CT-ul și colangiografia endoscopică (ERCP) oferă astăzi detalii milimetrice asupra extensiei tumorale, raporturilor vasculare și prezenței metastazelor.
În paralel, analiza histologică și imunohistochimică permite identificarea markerilor moleculari, a mutațiilor driver și a potențialului de răspuns la terapiile țintite. Astfel, abordarea oncologică devine personalizată, iar decizia chirurgicală se ia într-un context integrat, după evaluarea completă în comisia oncologică multidisciplinară.
Chirurgia – piatra de temelie a tratamentului curativ
Chirurgia rămâne singura opțiune cu potențial curativ real pentru majoritatea tumorilor hepato-biliare. Rezecția completă a țesutului tumoral, cu margini de siguranță și restaurarea drenajului biliar, reprezintă obiectivul central.
Intervențiile pot varia de la segmentectomii hepatice limitate la hepatectomii extinse cu reconstrucții vasculare sau biliare. În cazurile selectate, transplantul hepatic devine o alternativă salvatoare.
În chirurgia colangiocarcinomului, operațiile de tip Whipple (pancreaticoduodenectomie) sau hepatectomie stângă/dreaptă extinsă cu reconstrucții bilio-digestive sunt proceduri standard, dar extrem de complexe. Ele impun o echipă experimentată și un mediu operator performant, cu monitorizare avansată a funcției hepatice.
Conf. Univ. Dr. Florin Graur se numără printre puținii chirurgi români care abordează constant astfel de cazuri. Experiența sa vastă în chirurgia oncologică viscerală și hepato-bilio-pancreatică, combinată cu competențele în laparoscopie si chirurgie robotica, îi permit să ofere pacienților soluții chirurgicale sigure și adaptate fiecărui caz.
Chirurgia minim invazivă și abordul laparoscopic/robotic
Tendința actuală în chirurgia hepato-biliară este orientată către proceduri minim invazive, care reduc traumatismul operator și accelerează recuperarea. Laparoscopia avansată și chirurgia robotică permit astăzi rezecții hepatice anatomice cu pierderi minime de sânge și precizie crescută.
În centrele moderne, inclusiv în Cluj-Napoca, aceste tehnici sunt tot mai frecvent utilizate pentru tumori benigne sau maligne selectate. Avantajele includ durere postoperatorie redusă, spitalizare mai scurtă și reintegrare rapidă în activitățile zilnice.
Dr. Florin Graur a implementat constant metode laparoscopice în practica sa chirurgicală, obținând rezultate comparabile cu cele ale centrelor europene de referință.
Terapiile adjuvante și multidisciplinaritatea
Chiar și în cazul unei intervenții chirurgicale reușite, tratamentul oncologic complet necesită o abordare integrată. Radioterapia, chimioterapia adjuvantă sau imunoterapia au rolul de a distruge eventualele celule tumorale reziduale și de a preveni recidiva.
În prezent, se utilizează combinații moderne de citostatice (gemcitabină, cisplatin, 5-FU, oxaliplatin), terapii țintite (sorafenib, lenvatinib) și imunoterapii cu inhibitori de puncte de control imun (nivolumab, pembrolizumab). Alegerea se face în funcție de profilul tumoral și de statusul pacientului.
Colaborarea între chirurg, oncolog, radioterapeut, gastroenterolog și imagist este obligatorie. Un caz hepato-biliar nu poate fi gestionat izolat; fiecare decizie terapeutică este rezultatul unui tumor board interdisciplinar.
Inovațiile tehnologice – de la reconstrucție 3D la chirurgie ghidată imagistic
Medicina anului 2025 aduce instrumente noi care transformă planificarea chirurgicală într-un proces aproape matematic. Reconstrucțiile 3D ale ficatului, generate din imagini CT sau RMN, permit simularea exactă a volumului de parenchim rezecat și a celui rămas.
Tehnologiile bazate pe inteligență artificială (AI) – precum algoritmii nnU-Net – pot segmenta automat vasele hepatice, căile biliare și tumorile, oferind chirurgului o hartă digitală precisă a regiunii. În plus, navigația intraoperatorie și fluorescența cu indocianină verde (ICG) sporesc siguranța marginilor de rezecție.
Astfel, chirurgia hepato-biliară devine nu doar un act operator, ci o procedură ghidată științific, cu precizie milimetrică și control maxim al riscurilor.
Provocările actuale și limitele terapeutice
În pofida progreselor, oncologia hepato-biliară rămâne o provocare majoră. Majoritatea pacienților sunt diagnosticați tardiv, când boala este deja extinsă și rezecția nu mai este posibilă. În plus, recidivele locale sau metastatice sunt frecvente, chiar și după intervenții aparent curative.
Compromiterea funcției hepatice, fie prin ciroză, fie prin inflamație cronică, limitează deseori opțiunile terapeutice. Totodată, numărul redus de centre specializate și de chirurgi cu experiență în acest domeniu rămâne o problemă în multe regiuni ale țării.
Aceste realități fac cu atât mai valoroasă activitatea medicilor care s-au dedicat acestei specialități dificile. În România, Conf. Univ. Dr. Florin Graur este considerat un reper în chirurgia hepato-biliară oncologică, tratând anual cazuri complexe, adesea trimise din alte centre pentru reevaluare sau intervenții de înaltă dificultate.
Perspectiva viitorului – personalizarea totală a tratamentului
Direcția actuală în oncologia hepato-biliară este clară: personalizarea completă a actului medical. Fiecare pacient are o boală unică, definită nu doar de localizarea tumorală, ci și de profilul genetic, metabolic și imunologic.
De aceea, medicina de precizie va domina următorul deceniu. Secvențierea genomică a tumorilor, identificarea mutațiilor predictive și folosirea algoritmilor de decizie clinică vor permite alegerea tratamentului optim, minim invaziv și maximal eficient.
În paralel, chirurgia asistată robotic și reconstrucțiile 3D preoperatorii vor continua să reducă mortalitatea și morbiditatea intervențiilor majore. Rolul chirurgului va rămâne însă central: decizia de a opera, momentul optim și strategia de reconstrucție sunt acte de judecată clinică care nu pot fi automatizate.
Chirurgia oncologică hepato-biliară reprezintă una dintre cele mai înalte expresii ale medicinei moderne – o sinteză între tehnologie, experiență și știință. Este domeniul în care fiecare detaliu contează, iar succesul depinde de finețea execuției și de colaborarea interdisciplinară.
În România, progresul acestui segment se datorează, în mare măsură, specialiștilor care au adus standarde internaționale în practica locală. Conf. Univ. Dr. Florin Graur, cu o carieră remarcabilă dedicată chirurgiei oncologice și hepato-biliare, este un exemplu de excelență profesională. Prin abordul său integrat, prin utilizarea metodelor minim invazive și prin implicarea directă în cercetarea medicală, oferă pacienților șansa reală la tratamente eficiente și recuperare rapidă.
Pentru pacienții care se confruntă cu afecțiuni hepatice sau biliare complexe, consultul de specialitate și planificarea terapeutică în centre cu experiență sunt vitale. Expertiza și profesionalismul unor medici precum Dr. Florin Graur transformă fiecare caz dificil într-o luptă condusă cu știință, rigoare și speranță.
